Сильные обезболивающие и дыхание: какой препарат чаще всего связан со смертельными осложнениями

Исследование провели специалисты Манчестерского университета. Его результаты опубликованы в научном журнале BMC Medicine.

Авторы проанализировали электронные медицинские карты 32 909 взрослых пациентов, проходивших лечение в крупной больнице на северо-западе Англии. Все они получали опиоидные препараты для лечения боли, не связанной с онкологическими заболеваниями.

В анализ вошли морфин, кодеин, трамадол, оксикодон, фентанил и случаи одновременного применения нескольких опиоидов.

Что именно изучали учёные

Исследователи оценивали не общую смертность и не число смертельных передозировок, а вероятность развития опиоид-индуцированного угнетения дыхания.

Это состояние возникает, когда опиоиды подавляют работу участков головного мозга, регулирующих дыхание. Дыхание становится редким и поверхностным, уровень кислорода в крови снижается, человек может потерять сознание.

Без своевременной помощи тяжёлое угнетение дыхания способно привести к повреждению мозга, остановке дыхания и смерти.

Для выявления подобных случаев авторы использовали показатели жизненно важных функций пациентов, а также данные о введении налоксона — препарата, применяемого для устранения действия опиоидов при передозировке.

Фентанил показал самый высокий риск

По сравнению с кодеином применение фентанила было связано с увеличением риска угнетения дыхания в 3,36 раза.

Повышенный риск также был выявлен при применении других препаратов:

• сочетание нескольких опиоидов — в 2,74 раза выше по сравнению с кодеином;
• оксикодон — в 2,1 раза;
• морфин — в 1,84 раза.

При прямом сравнении с морфином фентанил оставался связан почти с двукратным увеличением риска: соответствующий показатель составил 1,85.

Одновременное применение нескольких опиоидов также оказалось опаснее монотерапии морфином.

Полученные значения отражают статистическую связь после поправки на ряд сопутствующих факторов. Они не означают, что каждый пациент, получающий фентанил, неизбежно столкнётся с осложнением.

Почему фентанил действует особенно сильно

Фентанил является чрезвычайно мощным синтетическим опиоидом. Он быстро проникает в головной мозг и способен резко подавлять дыхательный центр.

Препарат применяется в анестезиологии, интенсивной терапии и для лечения сильной боли. Некоторые формы фентанила предназначены только для пациентов, которые уже регулярно получают опиоиды и имеют определённую устойчивость к их действию.

Европейское агентство по лекарственным средствам предупреждает, что фентанил может вызывать клинически значимое угнетение дыхания, особенно при неправильном подборе пациента, ошибке дозирования или сочетании с другими средствами, подавляющими центральную нервную систему.

Риск увеличивается вместе с дозой

Исследователи пересчитали дозы различных опиоидов в так называемый морфиновый эквивалент — стандартную меру, позволяющую сравнивать силу разных препаратов.

При суточной дозе 120 мг морфинового эквивалента и выше риск угнетения дыхания был примерно вдвое выше, чем при дозах менее 50 мг.

При этом увеличение риска наблюдалось уже при умеренных дозах — от 31 до 60 мг морфинового эквивалента в сутки.

Это означает, что опасность нельзя связывать исключительно с чрезвычайно высокими дозами или очевидной передозировкой. Значение имеют также возраст пациента, состояние лёгких, функция печени и почек, продолжительность лечения и другие принимаемые лекарства.

Особая опасность при ХОБЛ

Особенно уязвимыми оказались пациенты с хронической обструктивной болезнью лёгких — ХОБЛ.

В этой группе фентанил был связан примерно с четырёхкратным повышением риска угнетения дыхания.

У людей с ХОБЛ дыхательная функция уже ограничена, поэтому дополнительное подавление дыхательного центра может быстрее привести к нехватке кислорода и тяжёлым осложнениям.

В группу повышенного риска также могут входить пожилые люди, пациенты с апноэ сна, тяжёлыми заболеваниями лёгких, почечной или печёночной недостаточностью.

Сочетание с габапентином и прегабалином

Отдельно исследователи оценили одновременное применение опиоидов и габапентиноидов — препаратов габапентина и прегабалина, которые используются, в частности, при нейропатической боли.

Такое сочетание было связано с увеличением риска угнетения дыхания на 73% по сравнению с применением только опиоидов.

Ранее Управление по контролю за продуктами и лекарствами США также предупреждало, что габапентин и прегабалин могут вызывать серьёзные проблемы с дыханием у пациентов, одновременно принимающих опиоиды, особенно при наличии заболеваний лёгких или в пожилом возрасте.

Опасность могут усиливать и другие вещества, подавляющие центральную нервную систему, включая бензодиазепины, снотворные, некоторые успокоительные препараты и алкоголь.

Ограничения исследования

Работа носила наблюдательный ретроспективный характер. Учёные анализировали уже существующие медицинские записи, а не случайным образом назначали пациентам разные препараты.

Поэтому исследование выявляет связь между конкретными опиоидами и риском осложнения, но не может окончательно доказать, что именно препарат был единственной причиной каждого случая.

Фентанил, например, могли чаще назначать пациентам с более тяжёлой болью, после операций или при сложном клиническом состоянии. Авторы учитывали известные сопутствующие факторы, однако полностью исключить влияние всех различий между пациентами невозможно.

Кроме того, исследование проводилось среди госпитализированных пациентов одной больничной системы. Его результаты нельзя без дополнительных данных полностью переносить на амбулаторное лечение, онкологическую помощь или паллиативную медицину.

Опиоиды не следует отменять самостоятельно

Авторы подчёркивают, что опиоиды остаются важными препаратами для лечения сильной острой боли. Исследование не означает, что фентанил, морфин или другие средства должны быть полностью исключены из медицинской практики.

«Опиоиды остаются важными лекарствами для лечения сильной острой боли. Наши результаты показывают, что риски различаются в зависимости от конкретного препарата и дозы», — отметила руководитель исследования доктор Мегна Джани.

Пациентам не следует самостоятельно уменьшать дозу или резко прекращать приём назначенного опиоида. Внезапная отмена может привести к синдрому отмены, резкому усилению боли и другим осложнениям.

Пересматривать лечение необходимо вместе с врачом, особенно если пациент принимает несколько обезболивающих, габапентин, прегабалин, снотворные или успокоительные препараты.

Признаки возможной передозировки

Признаками опасного угнетения дыхания могут быть:

• очень медленное, редкое или поверхностное дыхание;
• длительные паузы между вдохами;
• невозможность разбудить человека;
• резкая сонливость или потеря сознания;
• синие или серые губы и ногти;
• суженные до точки зрачки;
• хрипящие, булькающие или необычные звуки при дыхании.

При подозрении на передозировку необходимо немедленно вызвать экстренную помощь по номеру 112. Если доступен налоксон и человек умеет им пользоваться, его следует применить, не дожидаясь прибытия медиков.

Налоксон способен временно восстановить дыхание, однако его действие может закончиться раньше, чем действие некоторых опиоидов. Поэтому медицинская помощь необходима даже в том случае, если после введения препарата человек пришёл в сознание.

Главный вывод исследования

Работа британских учёных показывает, что риски опиоидной терапии зависят не только от самого факта применения сильного обезболивающего.

Значение имеют конкретный препарат, его доза, сочетание с другими лекарствами и состояние здоровья пациента.

Фентанил продемонстрировал наиболее выраженную связь с угнетением дыхания среди изученных опиоидов. Одновременно высокий риск был выявлен при сочетании нескольких опиоидов, применении оксикодона и морфина, а также при совместном назначении опиоидов с габапентином или прегабалином.

Результаты исследования должны помочь врачам точнее оценивать риски, выбирать минимально необходимую дозу и внимательнее наблюдать за пациентами с заболеваниями дыхательной системы.