Вы знали, например, что, помимо меланомы кожи, существует меланома слизистых и меланома глаза? Об этом, и не только, в очень подробном и информативном интервью с онкологом. Далее без купюр.
Мария Кукушкина вспоминает некоторые аспекты своей врачебной практики:
"Однажды женщина увидела у своего мужа подозрительную родинку и едва уговорила его записаться к врачу. Вот она приезжает в клинику, а он ей пишет - я не успеваю. И женщина решила пойти на осмотр вместо мужчины. Врач обнаружил у женщины меланому. А у мужчины оказалось все хорошо. У меня также есть пациентка, которая привела к врачу-дерматологу своего ребенка. Женщина была в сарафане с открытой спиной. И когда она с ребенком выходила из кабинета, врач заметил подозрительную родинку на спине женщины. Так у нее обнаружили меланому".
12 мая – День диагностики меланомы, злокачественного заболевания кожи. Меланома напоминает родинку, но довольно агрессивна, и может метастазировать в другие органы – даже в мозг и сердце:
"Цель дня меланомы – не в том, чтобы выявить как можно больше меланом, а напомнить о ее признаках, потому что человек фактически сам может найти подозрительную родинку. И довольно часто бывает, когда пациент приходит и говорит – я думаю, что у меня меланома. И это действительно так есть".
В своем интервью Мария Кукушкина рассказала:
- чем отличается меланома от других раков кожи;
- какие существуют виды меланомы и почему заболевание может появиться даже во рту и в глазу;
- куда меланома чаще всего пускает метастазы;
- каковы современные методы лечения меланомы, и возможна ли в будущем вакцинация против болезни.
"Существует меланома кожи, меланома слизистых и меланома глаза"
– В обществе рак часто считают "уважительной" болезнью. В то же время рак кожи могут воспринимать не столь серьезно. Так ли это из вашего опыта?
– Ответ – и да, и нет. В общем злокачественные опухоли кожи глобально делятся на две большие группы: меланому и так называемые немаланомные раки кожи. Меланома – довольно агрессивное заболевание, которое, если не лечить, может привести к фатальным последствиям. А раки кожи, базальноклеточный и плоскоклеточный, имеют очень хороший прогноз. Иногда пациенты с базальноклеточным раком кожи могут годами жить до прогрессирования заболевания. Однако от таких опухолей обязательно нужно избавляться. Со временем они могут разрушать соседние ткани, например, мускулы и кости. И это может приводить к серьезным проблемам, как функциональным, так и эстетическим.
– Если говорить об отличиях между меланомой и другими видами рака кожи, то правильно ли я понимаю, что базальноклеточный и плоскоклеточный "живут" на коже, а меланома может "заходить" гораздо глубже?
– Совершенно правильно. Меланома – опухоль, которая возникает из таких клеток, которые называются меланоциты или пигментные клетки. И если эту опухоль не лечить, она сначала распространяется в лимфатические узлы, а затем во внутренние органы.
Базальноклеточные раки кожи почти никогда не дают метастазов. Например я за свою уже достаточно длительную карьеру, более 25 лет в онкодерматологии, видела не более 6 случаев метастазирующей базальноклеточной карциномы. То есть это супер редкая ситуация.
– Какие существуют виды меланомы?
– Существует меланома кожи, меланома слизистых и меланома глаза. Все они ведут себя по-разному. Например меланома глаза имеет более длительный период до метастазирования, чем меланома кожи.
Бывают случаи, когда пациенту пролечили меланому глаза, и она дала метастазы через 10 лет или более. Иногда пациент и забыл, что у него была меланома, а затем при обследовании у него находят метастазы в печени.
Меланома кожи – это так называемая визуальная форма опухоли. Меланому глаза и меланому слизистых сложнее обнаружить, потому что они расположены на таких местах, где человек сам и не заметит.
Как выглядит меланома
– То есть меланома слизистых может быть во рту?
– Да. Впрочем меланома слизистых у европеоидной расы встречается, к счастью, редко. Это больше проблема азиатцев, в меньшей степени чернокожих людей. У азиатцев практически 40% всех меланом – это меланома слизистых.
В чем проблема меланомы слизистых? Во-первых то, что их действительно достаточно сложно обнаружить. Одна история, когда это во рту. Но могут быть и меланомы, например, влагалища или меланома мочевыводящих путей, где человек никак не может у себя что-либо увидеть. Вторая проблема таких меланом состоит в том, что, в отличие от кожи, где мы во время операции можем отступить от края опухоли достаточно много, сделать отступы 1-2 см, на слизистых так не получится сделать, потому что это приведет как к искажающему эффекту, так и к потере функциональности.
– Почему меланома так агрессивна? И всегда ли она агрессивна?
– Как и любые опухоли, меланомы могут быть более и менее агрессивны. Например у пожилых людей бывает так называемая лентигиозная меланома. Это пигментное пятно, которое чаще появляется на лице и может существовать годами. Это очень-очень поверхностная меланома.
Есть, например, узловые формы меланомы, когда меланома выглядит, как узелок, повышающийся над уровнем кожи, и обычно такие опухоли более агрессивны. Если меланому не лечить, со временем она будет прогрессировать, но сегодня, благодаря современной терапии, даже пациенты, у которых есть метастазы не только в лимфатических узлах, но и во внутренних органах, имеют очень хорошие шансы на выздоровление.
– Как меланома скрывается от нашего иммунитета? И может ли в некоторых случаях иммунитет самостоятельно справиться с ней?
– Наша иммунная система не всегда распознает опухолевые клетки, как чужеродные. Она может принимать их за свои собственные. Соответственно иммунитет не борется с ними. Один из современных видов лечения меланомы – это иммунотерапия, фактически перестройка собственной иммунной системы, при которой она начинает распознавать опухолевые клетки, как чужеродные и с ними бороться.
– Может ли то, что мы едим или наш уровень витамина D повлиять на иммунитет против меланомы?
– Не может. Питание вообще к меланоме отношения не имеет. Иногда, когда пациент получает определенные виды терапии, мы рекомендуем, например, исключить некоторые цитрусовые. В частности при таргетной терапии, при которой определенные виды цитрусовых могут снижать ее эффективность. Поэтому просим пациентов во время лечения не есть грейпфруты и сицилийские апельсины.
– То есть речь идет прежде всего о внешнем влиянии?
– Да, ультрафиолет.
– Может ли меланома развиться из родинки, которая была уже давно?
– Может, но в 80% случаев меланома возникает на чистой коже, то есть сразу возникает именно меланома. И только 20%-25% приходится на перерождение существовавшего ранее невуса (родинки).
– Какое должно быть влияние на родинку, чтобы она стала опасной?
– Считается, что 90% всех опухолей кожи, как меланомных, так и немеланомных раков, возникают под влиянием ультрафиолета. И только 10% – это генетические факторы.
– Какие еще могут быть симптомы меланомы, кроме родинок?
– Обычно такие опухоли не болят, потому человек может думать, что все хорошо. Сегодня для самодиагностики оптимально правило "противного утенка": если на теле появляется родинка, отличная от всех других, на нее следует обратить внимание, ибо, возможно, это тот самый противный утенок, который может быть меланомой.
Еще меланомы могут кровоточить, но только при развитых стадиях болезни. Даже когда меланома поражает лимфатические узлы, они в основном не болят. Именно поэтому внешние признаки критические для диагностики этого заболевания.
– А лимфатические узлы не увеличиваются при таком состоянии? Или есть еще какие-то неспецифические признаки, например, слабость?
– Слабость при меланоме может быть, но это касается 4 стадии заболевания, причем когда это уже очень серьезное поражение внутренних органов. Обычно пациенты с меланомой, имеющие небольшое количество метастазов, совершенно не отличаются от нас с вами, и вы их никогда не идентифицируете на улице. Когда это уже достаточно серьезное поражение, тогда действительно могут быть такие признаки, как слабость, потеря веса.
– Что значит – метастазы меланомы? Как это проявляется?
– Это когда опухолевые клетки через стенку сосудов попадают в кровеносную или лимфатическую систему. И с потоком, например, крови доносятся до ближайшего органа. Там эти клетки начинают делиться, и со временем возникают так называемые метастазы. То есть опухоли, появляющиеся в другом органе, удаленном от места первичной опухоли, называются метастазами.
– Меланома может пускать метастазы в сердце, и при этом оно чернеет, становится "угольным".
– Да, есть такие описанные случаи. Фактически меланома может метастазировать куда угодно. Но метастазы меланомы в сердце – редкий случай. Чаще меланомы метастазируют в печень, легкие, в лимфатические узлы, в брюшную полость.
Черный цвет метастазов обусловлен пигментом меланином, который и придает цвет самой меланоме. Она довольно часто бывает не просто темно-коричневого, а черного цвета.
– Может ли быть меланома генетически обусловлена?
– Может, но на самом деле это очень редкие случаи. Обычно о наследственности при меланоме говорят, когда хотя бы у двоих, а иногда троих родственников первой линии была меланома. За весь мой профессиональный путь я видела только 3 семьи, когда можно было действительно сказать, что у семьи есть наследственная меланома. Во всех остальных случаях это все-таки действие ультрафиолета.
– Стали меланомой болеть чаще?
– Международные данные говорят, что заболеваемость меланомой растет. Чем это объясняют? Во-первых, утончением озонового слоя, соответственно, больше влияние ультрафиолетовых лучей, а во-вторых, большие возможности по миграции населения, в частности, отпуск в экзотических странах, где очень палящее солнце.
– А более частая диагностика не может быть причиной роста показателей заболеваемости?
– Есть такое мнение, что, благодаря дерматоскопии, в частности, цифровой, сегодня существует гипердиагностика. Но обнаруживают не так много меланом нулевой или первой стадии. Гораздо чаще встречаются меланомы высших стадий. Поэтому я бы не стала говорить о гипердиагностике.
– Может ли появиться меланома у детей, и с какого возраста риск возрастает?
– Меланома у детей – это очень редкий случай. Обычно диагностировалось примерно от 4 до 6 случаев меланом у детей до 18 лет. То есть совсем незначительное количество.
Мне, к счастью, не пришлось видеть младенца с меланомой, но у меня есть коллеги, видевшие совсем маленьких деток, новорожденных, которые в 2-3 месяца имели меланому. Но это очень-очень большая редкость.
– Какие группы людей чаще болеют меланомой?
– К группам риска относятся люди так называемого первого и второго фототипа кожи. Это люди светлокожие, светловолосые, которые на солнце сгорают. Безусловно, это тоже люди с рыжими волосами, у них обычно очень светлая кожа, не воспринимающая ультрафиолет.
В группе риска также мужчины и люди старше 50 лет. Семейный или личный анамнез меланомы. То есть если в семье была меланома, это не говорит о наследственности, но это указывает, что есть фактор риска, и человеку нужно быть осторожным с солнцем.
Также примерно у 8% людей, у которых была меланома, впоследствии возникает следующая меланома или рак кожи. Именно поэтому, когда мы предлагаем пациентам с меланомой или раком кожи приходить на контрольные осмотры, мы осматриваем всю кожу полностью, а не только, например, рубец, где была раньше меланома.
"Химиотерапия при меланоме на сегодняшний день в мире практически не используется"
– Мы знаем о 4 стадиях развития рака. Что предполагает каждая стадия, и каждая ли из них может быть излечима?
– Если говорить о меланоме, то I и II стадия – это поражение кожи, когда опухоль есть только на коже. III стадия – это распространение в лимфатические узлы или в лимфатические сосуды на пути к лимфатическому узлу.
IV стадия – это поражение внутренних органов или головного мозга. На сегодняшний день, благодаря современной терапии, шансы на жизнь имеют даже пациенты с поражением внутренних органов и головного мозга.
Приблизительно до 2011 года прогнозы у пациентов, у которых были удалены метастазы, были всегда не очень хорошие. Потому что мы могли предложить им только химиотерапию, которая малоэффективна при меланоме. Но в 2011 году появились две группы принципиально новых препаратов. Речь идет о таргетной и иммунотерапии.
Иммунотерапия побуждает собственную иммунную систему распознавать опухолевые клетки и с ними бороться. Таргетная применяется у пациентов, у которых опухоль имеет определенные свойства – мутацию BRAF. Если эта мутация есть, то можно применять препараты, подавляющие клетки, содержащие эту мутацию.
То есть иммунотерапия работает косвенно через иммунную систему, а таргетная терапия оказывает непосредственное влияние на опухолевые клетки, имеющие эту мутацию. Благодаря современной терапии, удалось добиться очень серьезных успехов в лечении меланомы, и на сегодняшний день очень многие пациенты, имеющие 4 стадию заболевания, живут годами.
– То есть это не выход в ремиссию, но стабилизация болезни?
– По-разному. Если под влиянием терапии все метастазы полностью исчезли, то можно говорить о ремиссии. Но иногда бывают ситуации, когда метастазы уменьшились или просто остались стабильными и новые метастазы не появляются, такие пациенты также могут жить после лечения годами.
– Какова разница между этими типами терапии, и можно ли сказать, что некоторые из них более или менее эффективны?
– Во-первых, механизм действия, во-вторых, скорость действия. Иммунотерапия – более медленная, таргетная терапия работает очень быстро. Не считая того, что иммунотерапия - это исцеление, которое при IV стадии заболевания имеет определенную длительность, до 2 лет. Таргетная терапия практически пожизненная. И если пациент перестал принимать это лечение, с высокой вероятностью заболевание снова будет прогрессировать.
У этих видов лечения совершенно разные спектры побочных эффектов. К примеру при иммунотерапии иногда иммунная система начинает бороться не только против опухолевых клеток, но и против нормальных. И возникают так называемые иммунопосредованные побочные эффекты.
– А как насчет химиотерапии?
Химиотерапия при меланоме на сегодняшний день в мире практически не используется.
– Можете привести примеры побочных эффектов каждой терапии?
При иммунотерапии наиболее частый побочный эффект – это гипотиреоз, то есть снижение функции щитовидной железы. Даже после завершения лечения это осложнение остается. При таргетной терапии часто возникает внезапное повышение температуры. Вот человек себя в 9 утра хорошо чувствовал себя, а в 11 у него 39 температура. При химиотерапии, пожалуй, все знают, что два наиболее частых побочных эффекта – это выпадение волос, тошнота и рвота. Но на самом деле побочных эффектов любого лечения в онкологии очень много.
– Какова продолжительность лечения при разных стадиях?
– Если речь идет о меланоме при ІІВ, ІІС и ІІІ стадиях, лечение назначают на год. При IV стадии заболевания иммунотерапия длится до 2 лет, а таргетная терапия – пожизненно.
– А в каких случаях уже ничего не поможет?
– Есть побочные эффекты, с которыми достаточно легко справляются клинические онкологи, а достаточно тяжелые требуют иногда и полной отмены терапии.
Иногда мы вынуждены говорить пациентам и их родственникам, что мы проиграли битву, и что дальнейшее лечение не будет иметь смысла и только приведет к токсичности. Но это ситуация, когда мы испытали все виды терапии. И гораздо честнее сказать пациенту и его родственникам о том, что мы исчерпали возможности, чем продолжать лечить чем-либо, понимая, что это не приведет к успеху.
– Может ли меланома приспосабливаться к препаратам?
– Да, есть такое понятие, как резистентность или стойкость к терапии. Сегодня научный мир работает над тем, чтобы преодолеть эту резистентность. К примеру когда в 2011 году появился первый таргетный препарат для пациентов с BRAF мутацией, он вызвал абсолютный восторг, так как у пациентов очень быстро начинали исчезать метастазы. Но впоследствии обнаружили, что у больных, принимавших этот препарат, примерно через 6–9 месяцев от начала лечения развивалась та же резистентность, и рак снова начинал прогрессировать. Тогда стали искать решения и обнаружили, что в сочетании с другими медикаментами (МЭК-ингибиторами) лечение дает более стойкий эффект.
– Что еще интересного за последние годы наука узнала о меланоме, о путях ее лечения?
– Пожалуй это то, что в мире начинают по-другому подходить к лечению меланомы ІІІ стадии, когда есть поражение лимфатических узлов. Если раньше мы таких пациентов сначала лечили хирургически, а затем давали еще дополнительную медикаментозную терапию, то сейчас начинают сначала предлагать медикаментозную терапию, надеясь, что лимфатические узлы уменьшатся, или опухоль вообще исчезнет, а затем выполняют операцию. Сейчас проходят клинические исследования, чтобы понять, кого следует оперировать, а кого можно оставить на системной терапии и обойтись без операции. То есть фактически мир стоит на пороге сокращения объемов хирургического вмешательства при меланоме.
– Интересно. Казалось, что вырезать может быть проще.
– Тем не менее. К примеру мой руководитель из Института рака, профессор Сергей Игоревич Коровин, рассказывал, что еще помнит времена, когда при меланоме, например, стопы предлагали ампутацию конечности. Сейчас этого никто не делает.
– А как насчет меланомы глаза? Ее оттуда вырезают?
– Там другие подходы. Если это большая меланома, то, к сожалению, приходится отнимать глаз полностью. Но если она небольшая, ее лечат с помощью специальной лучевой терапии. Глаз обычно после этого не видит, но это собственный глаз, который с эстетической точки зрения лучше искусственного. Искусственные глаза, кстати, сегодня делают очень хорошо. И если человек на вас смотрит прямо, вы не заметите, что у него не свой глаз. Но когда человек смотрит в сторону, то, безусловно, видно, что один глаз двигается, а другой либо не двигается вовсе, либо минимально.
– Может ли генная инженерия повлиять на лечение меланомы?
– Потенциально да, но каких-то существенно прорывных исследований на сегодняшний день еще нет. Прорывы касаются большей иммунотерапии.
– Возможна ли в будущем вакцина против меланомы?
– Превентивная вакцинация вряд ли возникнет при нашей жизни, честно говоря. Но есть некоторые исследования, которые показали первые предварительные хорошие результаты мРНК-вакцин при меланоме. Но пока все на этапе клинических исследований.
– Насколько дорого лечить сегодня меланому?
– Меланому лечить очень дорого. Я не возьмусь назвать цены, но это по-настоящему дорогостоящая терапия, и, к сожалению, сегодня вся финансовая нагрузка ложится на плечи пациентов и их семей. Соответственно, тем пациентам, которые не могут позволить себе лечение, можно предложить лишь малоэффективную химиотерапию в надежде на чудо.
– То есть меланома сегодня – это приговор для некоторых?
– К сожалению, все зависит от возможности лечиться. Если бы таргетная и иммунотерапия обеспечивалась государством, я бы точно сказала, что это не приговор. Но в условиях, когда у всех очень разные материальные возможности, очень разные семейные обстоятельства и вовсе не каждый человек может себе позволить подобное лечение, я пока была бы с таким утверждением осторожна.
